FORMATO DE PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS, SUGERENCIAS Y FELICITACIONES (PQRSF)

CARDIOIB SAS - IPS | Nit. 901.456.789-1

Este formato diligenciado debe ser depositado en los buzones físicos ubicados en nuestra sede administrativa.

1. Tipo de Solicitud (Marque con una X)

Petición

Queja

Reclamo

Sugerencia

Felicitación

2. Datos Generales del Solicitante

Nombre Completo:

Tipo y Nro. Documento:

Dirección de Residencia:

Teléfono / Celular:

Correo Electrónico:

Fecha de Diligenciamiento:

3. Descripción Detallada de los Hechos (Escriba de forma clara)

4. Autorización Habeas Data y Firma

De conformidad con la Ley Estatutaria 1581 de 2012 de Protección de Datos y sus normas reglamentarias, autorizo de manera libre, previa y expresa a CARDIOIB SAS - IPS el tratamiento de mis datos personales consignados en este formato con la finalidad exclusiva de dar trámite y respuesta a mi solicitud, y notificarme de la respectiva decisión.

Firma del Solicitante

Nro. de Cédula